Aanmelden voor begeleiding

Met het invullen van een van onderstaande formulieren, komt u automatisch in het aanmeldsysteem van Leviaan.
Wij plannen onze gesprekken digitaal in (via beeldbellen), telefonisch of op ons kantoor in Purmerend.
Heeft u vragen? Bel 0800 33 88 33 88 of mail ons. Meer informatie over ons aanbod en vormen van begeleiding staat bij ons aanbod.

Klik hier voor de wachttijdeninformatie.

Wat is de reden van uw aanmelding? *

Waarvoor doet u een aanvraag? *

Beschermd wonen (coaching en ondersteuning vanuit een woonvorm)

Beschermd wonen thuis (intensieve coaching en ondersteuning bij u thuis)

Ambulante begeleiding (coaching en ondersteuning bij u thuis)

Stoelen met Kansen (coaching en training voor jongeren)

Dagbesteding/participatie (coaching en ondersteuning bij werken en leren)

Ik weet het niet

Meerdere keuzes mogelijk

Voor welke regio('s) meldt u zich aan? *

Zaanstreek

Waterland

West-Friesland

Alkmaar e.o.

Meerdere keuzes mogelijk

Gegevens

Achternaam: *

Voorletter(s): *

Aanspreektitel *

Mevr. Dhr.Anders

Geboortedatum: *

Woonplaats

Telefoonnummer(s)

E-mail adres

Mag Leviaan contact opnemen met de behandelaar/contactpersoon? *

Ja, ik geef toestemming

Nee, ik geef geen toestemming

Naam

Relatie tot aanmelder

Telefoonnummer

E-mailadres

Om coaching en ondersteuning van Leviaan te ontvangen heeft u een indicatie nodig.

Heeft u een WMO-indicatie vanuit de gemeente?

Ja Nee

Bij welke gemeente

Heeft u een Wlz-indicatie vanuit het CIZ?

Ja Nee

Bijlage(n):

Stuur maximaal drie bijlagen mee met informatie die belangrijk is voor de aanmelding, bijvoorbeeld een signaleringsplan, een risicotaxatie, een transferplan, een diagnose, een neuro-psychologisch onderzoek, een behandelverslag en/of een rechtelijke uitspraak.

Bijlage 1:

Bijlage 2:

Bijlage 3:

Wilt u weten hoe Leviaan omgaat met uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacy- en cookieverklaring.

Aanmelden en contact

Aanmelden voor begeleiding

Gegevens

Bijlage(n):

Contact

Aanmelden en contact

Aanmelden voor begeleiding

Gegevens

Bijlage(n):

Contact

RIBW Zaanstreek Waterland West-Friesland is nu Leviaan

Toen de RIBW ruim 30 jaar geleden werd opgericht, was de naam passend. We boden woonbegeleiding vanuit beschermende woonvormen in de regio’s Zaanstreek, Waterland en West-Friesland. Inmiddels doen we veel meer, ook buiten de regio's. Daarom zijn we op weg naar een nieuwe naam.